[별지 제5호 서식]

품질검사용역업자 부적합보고서
기 관 명				발행번호
평가종류	□ 등록평가 □ 적정성평가 □ 재평가 □ 기타 ( )
부적합 내 용
시정조치 기 한	부적합보고서 발행 후 1개월 이내
평 가 사	성명 : 서명 :				평가 반장	성명 : 서명 :
회사확인	직책 : 성명: 서명 : 일자 :
시정조치 결 과	※ 부적합사항에 대한 원인분석, 시정, 재발방지대책을 포함하여 작성(여백이 부족한 경우 첨부)
	원인 분석
	시 정
	재발방지 대책
	작 성 자	직책 : 성명 : 서명 : 일자 :
시정조치 결과확인	□ 적합 □ 부적합 판정
	[확인 내용]
	평가반장		성명 : 서명 : 일자 :