[별지 제2호 서식]

의료보호대상자 증명서 발급번호 :
보호기관기호						보호기관명
세대주	성 명					보호종별		1종·2종·의료부조·행리
	주민등록번호					진료지구
	주 소		서울특별시 구 동 번지 호( / )
부양가족	성 명	세대주와의 관 계		주민등록번호	성 명		세대주와의 관 계		주민등록번호
위 사람은 의료보호법시행규칙 제5조 제3항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 구 청 장 (서명 또는 도장)

31312-33111 인                                                       210mm×297mm

91. 8. 12 승인                                                       (신문용지 54g/□)

사무명	의료보호대상자증명안내					처리부서
						사회복지과
사무 내용	의료보호대상자가 의료보호증을 분실하였을 때나 신청중에 있을 때 의료보호증을 대신하여 사용할 수 있는 증명서를 발급하는 민원사무임
처리과정	접 수 처	사회복지과	경 유 처	없 음	처 분 청		동 장
	대 조 공 부	의료보호대 상자연명부	비 치 대 장	처 리 부	처 리 기 간		즉 시
	최 종 결 재	담 당 자	수 수 료	없 음	면 허 세		없 음
	현 장 조 사 사 항
	처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름	접 수 → 의료보호대상자연명부 대조 → 처리부등재 → 동사무소전용 구청장 날인 → 교부
근거 법규	의료보호법시행규칙 제5조 제3항
구비 서류	없 음
처리 요령 및 유의 사항	최근 전출여부 확인